Νοσοκομείο Αγρινίου: Έδωσαν σε υγιή έγκυο λάθος χάπια

Προοριζόταν για γυναίκα σε διπλανό δωμάτιο της οποίας το έμβρυο είχε πεθάνει και έπρεπε να κάνει απόξεση – Ομολόγησε το λάθος της η νοσηλεύτρια που έδωσε τα χάπια

Ακόμα μία περίπτωση ιατρικού λάθους, αυτή τη φορά στο Νοσοκομείο Αγρινίου, όπου εκ παραδρομής -όπως αργότερα ανέφερε η νοσηλεύτρια- έδωσαν σε έγκυο 37 εβδομάδων φάρμακα που προοριζόταν για άλλη γυναίκα με παλίνδρομη κύηση (αποτυχημένη εγκυμοσύνη, κατά την οποία το έμβρυο έχει σταματήσει να αναπτύσσεται ή έχει πεθάνει, αλλά παραμένει μέσα στη μήτρα χωρίς να αποβληθεί φυσιολογικά).

Όπως αποκάλυψαν πρόσφατα «ΤΑ ΝΕΑ της Αιτωλοακαρνανίας», η έγκυος γυναίκα που βρισκόταν στην 37η εβδομάδα κύησης, μετά τη λήψη του φαρμάκου cytotec, ένιωσε αδιαθεσία, έντονος σπασμούς, και στη συνέχεια, αφού επικράτησε ένας πανικός, εκτάκτως μπήκε στο χειρουργείο όπου γέννησε πρόωρα με καισαρική.

Τι καταγγέλλει ο σύζυγος στα Νέα της Αιτωλοακαρνανίας

«Στις 2 Νοέμβριο του 2023 μετέφερα τη σύντροφό μου στο νοσοκομείο του Αγρινίου για έλεγχο της εγκυμοσύνης 37 εβδομάδων έγκυος με πιθανή ημερομηνία τοκετού 26-27 Νοεμβρίου.

Όλες οι εξετάσεις βγήκαν φυσιολογικές και μας πρότειναν να παραμείνουμε μέχρι το πρωί ώστε να πάρουμε και όλες τις εξετάσεις.

Το επόμενο ξημέρωμα στις 3 Νοεμβρίου και περίπου στις 6 το πρωί μια νοσηλεύτρια της χορήγησε χωρίς καμιά επιβεβαίωση ταυτότητας ή ιατρικής ανάγκης 3 χάπια cytotec, ένα εξαιρετικά ισχυρό φάρμακο που χρησιμοποιείται για αποβολή, για πρόκληση τεχνητού τοκετού ή για καθαρισμό της μήτρας μετά από εμβρυϊκό θάνατο.

Είναι γνωστό για τις ισχυρές συστολές που προκαλεί στη μήτρα και χορηγείται μόνο υπό συγκεκριμένες και κρίσιμες ιατρικές ενδείξεις.

Η σύντροφός μου ήταν απόλυτα υγιής και χωρίς κανένα ιατρικό λόγο να λάβει τέτοια αγωγή…. Το φάρμακο προοριζόταν για άλλη γυναίκα Το μόνο που χρειάστηκε για να γίνει αυτό το επικίνδυνο λάθος ήταν να μπει μια νοσηλεύτρια σε λάθος δωμάτιο. Μέσα σε λίγα λεπτά η σύντροφός μου παρουσίασε έντονη αδιαθεσία. Τοποθετήθηκε στον καρδιοτοκογράφο και διαπιστώθηκε πως οι καρδιακοί
παλμοί του εμβρύου δεν ήταν καλοί. Χρειάστηκε σχεδόν μία ώρα για να τη μεταφέρουν στο χειρουργείο όπου στις 7 το πρωί έγινε επείγουσα καισαρική επέμβαση. Η μητέρα και το παιδί σώθηκαν από θαύμα… Αντί για εξηγήσεις και λογοδοσία μου ζητήθηκε να μην φωνάζω και να μην το πω πουθενά..

Το νοσοκομείο προσπάθησε να συγκαλύψει το περιστατικό μέχρι που λίγες μέρες μετά ενημερώθηκε, καθυστερημένα και όχι επίσημα, ο διοικητής και διέταξε ένορκη διοικητική εξέταση (ΕΔΕ).

Η ΕΔΕ κατέληξε στο αυτονόητο – ότι όλα όσα περιγράφω συνέβησαν και με το παραπάνω.

Δεν πρόκειται για ένα απλό λάθος -πρόκειται για συστηματική αμέλεια κατάρριψη ευθύνης και επαγγελματισμού- σε ένα χώρο που όταν δεν τηρείται κανένα πρωτόκολλο τα λάθη μπορεί έχουν άσχημη κατάληξη…

Έχω κινηθεί νομικά από ευθύνη

– για να υπάρξει λογοδοσία

– για να μην υπάρξει επόμενη φορά

– για να μην ξαναβρεθεί άλλη οικογένεια στην ίδια θέση αλλά με διαφορετική κατάληξη.

Εύχομαι αυτό που ζήσαμε σε αυτό το νοσοκομείο να μην το ζήσει κανείς».

Από την κατάθεση της νοσηλεύτριας:

– «Περίπου 6:05 με 6:10 χτύπα το τηλέφωνο….. εγώ ήμουν σε κίνηση νοσηλείες και με ενημερώνει η κυρία….. ότι ήταν ο κύριος….. και έδωσε προφορική εντολή να χορηγηθούν 3 ταμπλέτες cytotec υπογλώσσια στην παλίνδρομο.

– Επιστρέφω, παίρνω τα χάπια και μπαίνω στο δωμάτιο 102 και δίνω το φάρμακο στην κυρία…. κύηση 37 εβδομάδων.

– Της είπα να τα βάλει κάτω από τη γλώσσα. Ήταν μαζί με τον σύζυγο. Με ρώτησε ο σύζυγος τι είναι αυτά τα φάρμακα και τους είπα ότι είναι για συσπάσεις της μήτρας.

– Ολοκληρώνω τη νοσηλεία στο θάλαμο και μπαίνω στο δωμάτιο 103.

– Μόλις μπήκα στο 103 τότε κατάλαβα αμέσως το λάθος και επειδή γνωρίζω το φάρμακο δεν ήθελαν να βάλουν σε κίνδυνο ούτε τη γυναίκα ούτε το έμβρυο και ενήργησα αμέσως.

– Εκείνη τη στιγμή πανικοβλήθηκα και ενημέρωσα αμέσως τη συνάδελφο.

– Ρώτησα τη συνάδελφο «στην… έπρεπε να δώσω το cytotec;»

– Ρώτησα τη γυναίκα «ήπιατε τα φάρμακα που σας έδωσα;»

– Μου απάντησε «ναι τα ήπια», της είπα αν κάποιο από τα χάπια δεν έχει λιώσει να το φτύσει.

– Ενημέρωσα τη γυναίκα και τον σύζυγο «συγγνώμη έκανα λάθος».

– Προσπάθησα να κρατήσω την ψυχραιμία μου για να μην πανικοβάλλω τη γυναίκα.

– Της είπα να σηκωθεί και να πάει στον καρδιοτοκογράφο.

– Όλα έγιναν πάρα πολύ γρήγορα για να μην υπάρξει πρόβλημα ούτε στη γυναίκα ούτε στο έμβρυο».

[info]

Φαρμακευτικό πρωτόκολλο

Το πρωτόκολλο νοσοκομείων για τη χορήγηση φαρμάκων είναι ένα σύνολο κανόνων, οδηγιών και διαδικασιών που εξασφαλίζουν ότι η χορήγηση φαρμάκων σε ασθενείς γίνεται με ασφάλεια, ακρίβεια και τεκμηρίωση.

Τα βασικά σημεία όπως ισχύουν στα περισσότερα ελληνικά δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Υπουργείου Υγείας και του ΕΟΦ:

̈Ιατρική εντολή

– Η χορήγηση φαρμάκου επιτρέπεται μόνο μετά από γραπτή ιατρική εντολή στο φύλλο νοσηλείας ή στο ηλεκτρονικό σύστημα (ΗΦΝ).

– Καμία χορήγηση δεν γίνεται χωρίς ιατρική εντολή, εκτός επείγουσας ανάγκης όπου ενημερώνεται άμεσα ο γιατρός.

Παραλαβή & έλεγχος φαρμάκου

Ο/Η νοσηλευτής/τρια:

– Ελέγχει το όνομα του φαρμάκου, δοσολογία, συσκευασία και ημερομηνία λήξης.

– Διασταυρώνει την ταυτότητα του ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ, βραχιόλι).

– Ελέγχει για αλλεργίες ή αντενδείξεις.
̈
Ο Κανόνας των “5 σωστών”

Βασική αρχή για κάθε χορήγηση φαρμάκου:

1. Σωστός ασθενής- Ταυτοποίηση με δύο στοιχεία (όνομα + ημερομηνία γέννησης ή βραχιόλι)

2. Σωστό φάρμακο – Διασταύρωση με ιατρική εντολή

3. Σωστή δόση Επαλήθευση δοσολογίας και μορφής

4. Σωστή οδός – Π.χ. από του στόματος, ενδομυϊκά, ενδοφλέβια

5. Σωστός χρόνος – Σύμφωνα με το πρόγραμμα χορήγησης
̈
Προετοιμασία & χορήγηση

Καταγραφή

Μετά τη χορήγηση:

– Καταγράφεται η ώρα, η δόση, ο τρόπος και το αποτέλεσμα στο φύλλο νοσηλείας ή στο ηλεκτρονικό σύστημα.

– Αν υπάρξει ανεπιθύμητη ενέργεια ή αντίδραση, αναφέρεται άμεσα στον γιατρό και καταγράφεται.

̈Φάρμακα υψηλού κινδύνου

Για φάρμακα όπως ινσουλίνη, ηπαρίνη, μορφίνη, καλιούχο, κυτταροστατικά, εφαρμόζονται διπλοί έλεγχοι (από δύο νοσηλευτές).

Συχνά απαιτείται υπογραφή δύο ατόμων στο φύλλο νοσηλείας.
̈
Ειδικές περιπτώσεις

– Επείγουσα χορήγηση: γίνεται μόνο από εξουσιοδοτημένο προσωπικό, με άμεση ενημέρωση του ιατρού και τεκμηρίωση.

– Παιδιατρικοί και γηριατρικοί ασθενείς: απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη δοσολογία (ανά κιλό, ανά νεφρική λειτουργία).

– Ερευνητικά/πειραματικά φάρμακα: ακολου- θείται ειδικό πρωτόκολλο με έγκριση ΕΟΦ και επιτροπής δεοντολογίας.

(ΤΑ ΝΕΑ της Αιτωλοακαρνανίας)